Приложение № 1
к Приказу от 31.08.2020 № 41
Заведующему МБДОУ - детского сада № 370
О.А. Хмыльниной
От родителя (законного представителя)
___________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
( законного
представителя) ребенка:
Паспорт ______________ № ____________________________________
Выдан
____________________________________________________
____________________________________________________________
Дата выдачи
_______________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при
наличии): ____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка:
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка _________________________________________
_________________________________________
дата рождения ребенка

_________________________________________

реквизиты свидетельства о рождении

________________________________________
_________________________________________

адрес места жительства (место пребывания,
места фактического проживания) ребенка

_________________________________________
_________________________________________

в группу общеразвивающей направленности для детей в возрасте от ___ до ___ лет с
режимом пребывания:
режим пребывания полного дня (10,5часов)
режим кратковременного пребывания (4 часа)
(в порядке перевода из ____________________________________)

Желаемая дата приема на обучение:__________________________

Сведения о родителях (законных представителей) ребенка:
Фамилия, имя, отчество
Адрес электронной почты
(последнее при наличии)
родителей (законных
представителей)

Номер телефона
(при наличии) родителей
(законных представителей)
ребенка

Сведения о наличии братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с
ним место жительство (Ф.И.О.)
1.___________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________________
Выбираю язык образования своего ребенка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка: ______________________________

Организация и осуществление образовательной деятельности:
по основной общеобразовательной программе – образовательной программе дошкольного
образования
по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

_________________
дата

____________________
подпись

____________________________
ФИО

Ознакомлен (а ) с информацией о необходимости предоставления медицинской карты ребенка
(форма 0-26) на момент выхода ребенка в группу детского сада.
_________________
дата

____________________
подпись

____________________________
ФИО

С Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», с Уставом, лицензией на
осуществление образовательной деятельности, образовательной программой дошкольного образования, с
образовательной программой дошкольного образования и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с
Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 18.03.2015 года № 689 « О закреплении
территории муниципального образования « города Екатеринбурга» за муниципальными дошкольными
образовательными организациями» (с изменениями от 23.01.2018 года № 123), в том числе через
официальный сайт образовательной организации, ознакомлен(а).
_________________
дата

____________________
подпись

____________________________
ФИО

Я,
_________________________________________________________________________________,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку персональных данных моих и
моего ребенка по технологиям обработки документов, существующих в органах местного самоуправления,
с целью получения услуги по зачислению, образованию, присмотру и уходу за ребенком в следующем
объеме: Ф.И.О.; дата рождения; адрес места жительства; серия, номер, дата выдачи документа,
удостоверяющего личность; информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
сведения, подтверждающие особый социальный статус. Отзыв настоящего согласия в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»,
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.
_________________
дата

____________________
подпись

____________________________
ФИО

Разрешаю забирать ребенка из детского сада следующим совершеннолетним лицам:

1. ____________________________________________________________________________
ФИО, степень родства, телефон
2__________________________________________________________________________________________________
ФИО, степень родства, телефон
3._________________________________________________________________________________________________
ФИО, степень родства, телефон
4._________________________________________________________________________________________________
ФИО, степень родства, телефон

_________________
дата

____________________
подпись

____________________________
ФИО